Foto: Alex Schröder
Mensen onderaan de welvaartslader, met een laag inkomen en geen vermogen, leven gemiddeld 8 tot 9 jaar korter en zijn 23 tot 25 jaar eerder ziek dan mensen bovenaan de welvaartsladder. De oorzaken van deze grote verschillen in gezondheid hebben te maken met de omstandigheden waarin mensen opgroeien, wonen en werken.
Denk aan armoede en schulden, slechte toegang tot voorzieningen, geen passende huisvesting, beperkte gezondheidsvaardigheden en laaggeletterdheid. Natuurlijk speelt individuele leefstijl mee, maar de achterliggende oorzaken hebben vaak te maken met sociale en financiële onzekerheid.
De leefomgeving is medebepalend. Volgens de WHO heeft 29 procent van het verschil in ervaren gezondheid tussen laag- en hoogopgeleide mensen in Europa te maken met verschillen in leefomgeving. Dat komt dan onder meer door woningtekort, energiearmoede, tekort aan groene omgeving, onveiligheid, overbehuizing en slechte luchtkwaliteit.
In Nederland blijken de verschillen tussen buurten groot te zijn. In buurten met de laagste inkomsten is er meer luchtverontreiniging, is er meer verkeerslawaai, is de sociale samenhang minder, is er meer hittestress en is er minder groen in straat en in de buurt. Daar komt bij dat het aanwezige groen van mindere kwaliteit is in vergelijking met wijken met meer inwoners met een hogere sociaaleconomische status.
Dat komt doordat bewoners minder vaak een tuin hebben. Maar ook is de hoeveelheid (semi-)openbaar groen per inwoner ongeveer een derde van die in welvarende buurten. Ook toegang tot openbaar groen heeft effect. Het medicatiegebruik voor kinderen met ADHD bleek bijvoorbeeld hoger in armere buurten met weinig groen in vergelijking met wijken met voldoende toegang tot groen. Kortom, voldoende redenen om hiermee wat te doen. Maar wat werkt?
Door Maarten Hoorn en Annette Duivenvoorden (Platform31) en Karen Hosper (Pharos). Dit artikel staat in ROm april 2023. ROm is het vakmagazine over ruimtelijke ontwikkeling en de fysieke leefomgeving en gratis voor ambtenaren en bestuurders-politici in dat beleidsdomein. Meld u hier aan voor een thuisabonnement voor het maandelijkse papieren of digitale magazine.
De omgeving is van invloed
Groen is een belangrijk thema. Wijken waar veel mensen met een laag inkomen wonen, hebben meer baat bij groen. Het toevoegen van extra groen, heeft hier een groter effect dan in wijken waar meer mensen met een hoger inkomen wonen. Ook blijkt dat het deelnemen aan gemeenschappelijke tuinen een grotere positieve invloed heeft bij mensen met een lager inkomen dan bij mensen met een hoger inkomen. Dit uit zich in een beter lichaamsgewicht en een betere bloeddruk. Ook neemt de lichamelijke activiteit toe en stijgt de kennis over voedsel.
Mensen met een lagere sociaaleconomische status maken minder gebruik van groen in hun buurt, terwijl ze er het meeste baat bij zouden hebben. Dat lijkt te komen doordat de mindere kwaliteit van het groen in deze buurten, die daardoor minder wordt gebruikt. Ook blijkt dat de kwaliteit van het groen van veel grotere invloed is, dan de hoeveelheid groen. Kortom voor groengebruik moet het wel het goede groen zijn: aantrekkelijk en veilig.
In wijken met een lagere sociaaleconomische status is vaak minder gezond eten beschikbaar. Het aantal fastfoodketens is bijvoorbeeld groter. Er is echter geen sluitend bewijs voor het verband tussen de voedselomgeving en de voedselinname. Mogelijk komt dat ook omdat geïsoleerde interventies niet werken. Gezonder eten lukt alleen als maatregelen zich gezamenlijk richten op het vergroten van de toegankelijkheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid en aanvaardbaarheid van gezondere producten.
Overvecht, Utrecht, een wijk die laag scoort op gezondheidsaspecten, terwijl het ook een van de groenste wijken van de stad is. De kwaliteit van het groen doet er toe. Foto: Alex Schro?der
Verder dan de omgeving
De vraagstukken die spelen rondom gezondheid, zijn niet alleen gerelateerd aan de leefomgeving. Werkloosheid, schulden of leefstijl kunnen van grote invloed zijn. De aanleiding voor een slechtere gezondheid heeft meestal niet één duidelijke oorzaak. Dat maakt de oplossing ook minder eenduidig.
Het is een wicked problem, dat een totaalpakket aan maatregelen vraagt. Daarom is op de lange termijn moeilijk concreet te maken of en welke maatregelen hebben geleid tot betere gezondheidswinsten. Kortom, het aanpakken van de leefomgeving om gezondheidsdoelen na streven, is complex en meervoudig. De precieze effecten van de interventies zijn daardoor moeilijk te meten.
Interventies de leefomgeving die gezondheidsdoelen nastreven zijn moeilijk te meten
Om tot een goede aanpak in wijken te komen is daarom een breed scala aan disciplines nodig. Kennis over onder meer gedrag, wijkcultuur, chronische ziekten, fysiologie, omgevingspsychologie, planologie, stedenbouw, architectuur, bestuurskunde, financiën en wijkaanpakken zijn nodig om tot goede samenhangende interventies te komen die effect hebben op inwoners.
Er zit ontwikkeling in deze interdisciplinaire aanpak. Dat is nodig, net als de monitoring van maatregelen die eruit voortvloeien. Ook nog lang niet alle disciplines zijn betrokken bij het ruimtelijk ontwerp voor een gezonde leefomgeving.
Betrokkenheid bewoners zelf
Wijken, stadsdelen en dorpen verschillen in bewonerssamenstelling en in sociaaleconomische en ruimtelijke context. Dat vraagt maatwerk. In Heerlen-Noord is de opgave anders dan in Rotterdam-Zuid of in de dorpen van de Drentse Veenkoloniën.
Het is daarom van belang om niet alleen aandacht te besteden aan de ingrepen die helpen om een omgeving gezonder te maken, zeg maar de “hardware”. Voor verschillende groepen zijn verschillende ingrepen nodig. En de kennis hierover verschilt.
We weten bijvoorbeeld dat mensen met dementie baat hebben bij herkenbare plekken op straat, die ook veilig zijn, zoals oversteekplekken op gelijke hoogte met de stoep en aangegeven met kleurrijke symbolen. Van puberende jongens weten we vrij goed wat hun behoefte is op straat. Van puberende meisjes weten we dat weer veel minder: hier is nog nauwelijks onderzoek naar gedaan.
In het algemeen kunnen inwoners zelf het beste aangeven waaraan zij behoefte hebben en hoe zij gebruikmaken van de omgeving, de “software”. Om echter tot de juiste besluiten te komen, is de manier waarop besluitvorming tot stand komt, de wijze waarop verschillende partijen zijn betrokken –“orgware” - eveneens van belang. De aandacht voor de software en de orgware is minstens zo belangrijk als de aandacht voor de hardware en wordt regelmatig vergeten.
Stress als factor
De werking van stress speelt een belangrijke rol bij de invloed die de omgeving heeft op gezondheid. Omgevingsfactoren hebben invloed op de mate van stress die inwoners in een bepaalde wijk of gebied ervaren. Denk aan sociale en fysieke omgevingskenmerken, zoals sociale onveiligheid, (buren)overlast, omgevingslawaai, gebrek aan groen, te weinig voorzieningen en luchtvervuiling. Langdurige blootstelling aan deze factoren veroorzaakt chronische stress en van stress die lang aanhoudt, is bekend dat het ziekte kan veroorzaken, zowel fysiek als mentaal.
In kwetsbare wijken met veel inwoners met een lage sociaaleconomische status is vaker sprake van een stapeling aan stressoren. Dat leidt tot een hoog stressniveau in de gemeenschap. Mensen hebben vaak zelf op meerdere leefgebieden problemen en ervaren daar bovenop nog meer stress door de omgeving waar zij wonen.
Overzicht van de gevolgen van chronische stress. Beeld Pharos – expertisecentrum gezondheidsverschillen
Stressoren zijn bronnen van stress die zorgen voor een reactie in je lichaam waarbij hormonen vrijkomen. Dit is een natuurlijk en gezonde reactie, maar wanneer stress lang aanhoudt en het lichaam zich niet meer herstelt, spreken we van allostatische overbelasting. Deze overbelasting heeft grote gevolgen voor allerlei processen in het lichaam, zoals het hart- en vaatstelsel, suiker- en vetstofwisseling, de vruchtbaarheid, het immuunsysteem, het DNA en de hersenen.
Vele onderzoeken hebben een relatie aangetoond tussen langdurige stress en een verhoogde kans op een chronische ziekte, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, obesitas, gewrichtsontstekingen, astma en snellere veroudering van de cellen. Fysiek én cognitief heeft stress grote gevolgen. Zo leidt het onder meer tot concentratieproblemen en impulsiever gedrag (zie figuur 1 voor een overzicht van de gevolgen van chronische stress).
Zorgen voor een lager stressniveau, helpt om gezondheidsschade te beperken
Uit onderzoek blijkt dat stress mensen vatbaarder maakt voor de negatieve effecten van schadelijke stoffen. Dit komt omdat het immuunsysteem verzwakt bij aanhoudende stress, waardoor het lichaam extra vatbaar is voor ontstekingen en infecties. Blootstelling aan vervuilende stoffen kan dus een extra negatief effect hebben op inwoners in kwetsbare wijken. Enerzijds via het minder goed werkend immuunsysteem, anderzijds omdat door verhoogde ademhaling, transpiratie en consumptie als gevolg van de stress de toxische stoffen eerder worden opgenomen. Zorgen voor een lager stressniveau, helpt om gezondheidsschade te beperken.
Stressverlagende maatregelen
De gezondheid verbeteren van sociaal kwetsbare inwoners via de leefomgeving, kan dus door aandacht te hebben voor stress. Mensen kunnen stress krijgen van hun omgeving, al dan niet bewust. Vaak spelen er meerdere aspecten tegelijkertijd een rol. Bijvoorbeeld geluidsoverlast, angst of kinderen wel veilig over straat kunnen, eigen gevoelens van onveiligheid. Maar ook een slecht binnenmilieu heeft effect. Een slechte luchtkwaliteit of woningen die bij hittegolven te erg opwarmen, kan leiden tot extra stress.
Naast het wegnemen van belangrijke bronnen van stress, is het belangrijk in te zetten op maatregelen of interventies die juist ontspannend werken en stress verlagen. Denk aan meer groen dicht bij huis, meer sport- en speelplekken, parken die veilig en aantrekkelijk zijn, en het stimuleren van de sociale cohesie.
Inwoners weten zelf heel goed te benoemen wat hen stress geeft in hun buurt. In gesprekken met inwoners over gezondheid komen vaak aspecten van de omgeving naar voren waar zij zich aan storen of last van hebben. Maar ook geven zij aan wat hen kan helpen om juist meer te kunnen ontspannen in de eigen omgeving. De inwoners zijn de experts van hun directe leefomgeving. Gezondheidsverschillen verkleinen via de leefomgeving begint bij het luisteren naar hoe mensen hun eigen buurt ervaren en waar zij problemen mee hebben of juist heel tevreden mee zijn.
Gebruik de Omgevingswet
Het betrekken van inwoners is een belangrijk doel van de Omgevingswet. Ook gezond is een expliciet onderdeel in deze nieuwe wet. Vandaar dat we hebben gekeken naar de manier waarop gemeenten invulling geven aan de gezonde leefomgeving in hun omgevingsvisie en de wijze waarop ze dit concreet maken.
Steeds meer gemeenten besteden aandacht aan de gezonde leefomgeving. Maar om gezondheidsverschillen tussen gebieden te verkleinen, is niet alleen de beleidsinhoud van belang. Ook de wijze waarop ingebrachte expertise wordt georganiseerd, dient een wezenlijk onderdeel van beleid te zijn om de gezonde leefomgeving concreet te maken.
De uitwerking is per gemeente verschillend. Elke gemeente heeft een eigen lokale aanpak. Maar over het algemeen is te stellen dat de Omgevingswet een impuls heeft gegeven aan de gezondheidsopgave van de leefomgeving.
In 2023 is GezondIn in Arnhem, Bronckhorst, Delft, Den Haag Zuidwest en Meppel dieper in gesprek gegaan over hun “gezonde omgevingsvisie”. In deze vijf gemeenten staat het thema hoog op de agenda. Zij hanteren een brede benadering van gezondheid, gericht op bescherming en bevordering. Wat betreft gezondheidsbevordering zien we positieve gezondheid, preventie en integrale aanpak terug in visie en beleid.
Dit past bij het idee van een wicked problem. Het leidt tot samenwerking in de aanpak van het fysieke en het sociaal domein, wat zich laat vertalen naar de omgevingsvisie, het omgevingsprogramma en het omgevingsplan. Dit kan zijn in een specifiek programma gezonde leefomgeving of het wordt vertaald in andere, lopende programma’s. Voor het omgevingsplan vinden momenteel de eerste vingeroefeningen plaats.
Koppeling van opgaven
In de omgevingsvisie proberen de gemeenten verbinding te leggen tussen de sociale opgaven en de fysieke opgaven. We zien bijvoorbeeld dat de betekenis van gezonde leefomgeving is versterkt door de klimaatverandering, met de warme zomers en de droogte. De beleidsstrategen zien zo nieuwe aandacht vanuit zowel gezondheidsbescherming als gezondheidsbevordering. Denk aan het inzetten van groen om hittestress tegen te gaan. Of het dagelijks gebruikmaken van de ruimte voor een ommetje, sporten en ontmoeting.
De bouw van nieuwe woningen in de bebouwde omgeving leidt tot een enorme verdichtingsopgave. Gemeenten proberen in te schatten hoe dit positief uit kan pakken voor de gezondheid van hun inwoners. En hoe zij de functies kunnen combineren om dit allemaal te laten passen in de schaarse ruimte. Dat vraagt om een optimaal ontwerp. Maar ook moeten professionals zich steeds meer realiseren dat ondanks de wijkverbetering, bewoners extra belast worden door een onzekerheid over de toekomst van wijk. Dat kan leiden tot extra stress.
Zoetermeer, Meerzicht. Kwalitatief groen in een goed doordachte stedenbouwkundige opzet kan uitnodigen tot een ommetje. Beeld Alex Schro?der
In de plannen en planning rond gewenste voorzieningen zien we een concrete verbinding tussen sociaal aan fysiek. Het tegengaan van gezondheidsverschillen in gemeentelijke ruimtelijk beleid is bij alle gemeenten in ontwikkeling. De route: eerst gezondheid als doelstelling breed neerzetten, en daarna de stap naar gebiedsniveau. Door de juiste expertise te betrekken, is een gezonde leefomgeving voorhanden.
Kortom, een gezonde leefomgeving is in elk gebied wat anders. Zeker het verkleinen van de gezondheidsverschillen tussen mensen, is geen eenvoudige opgave. De kennis over wat werkt en wat niet werkt, is steeds meer voorhanden. Dat betekent vooral dat de juiste mensen met de juiste expertise bij planvorming betrokken moeten zijn.
